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姓名 |
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身份證號碼 |
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現場測量體溫 |
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單位名稱 |
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單位 |
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個人住址 |
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單位 |
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個人 |
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人員身份 |
□招標人代表□招標代理□投標人代表□評標專家□監督人 |
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參加：□開標□評標 |
開評標室號 |
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項目名稱 |
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個人健康情況 |
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有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無 |
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最近14天是否來自（或途徑）疫情重點地區？ □否 □是 ，到達時間為： |
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最近14天是否離開過江西？□否 □是 |
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最近14天是否有與來自疫情重點地區人員接觸？ □否 □是 ，接觸時間為： |
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本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引發的一切后果及法律責任。
申報人（簽名）： 日期：
所在單位（公章）
所在單位（公章） |
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